申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険保険者証滅失届及び滅失(き損)再交付申請書(70KB)	記入例(80KB)
被保険者氏名変更届(89KB)	記入例(94KB)
健康保険被扶養者異動届（増）（2枚複写） ※2枚複写のため所属事業所の健保担当者にご請求ください。	記入例(162KB)
健康保険被扶養者認定申立書(59KB)	申請事由の記入例(62KB)
健康保険被扶養者届（2枚複写） ※2枚複写のため所属事業所の健保担当者にご請求ください。	被扶養者なしの場合の記入例(182KB) 被扶養者ありの場合の記入例(175KB)
健康保険被扶養者異動届（減）（2枚複写） ※2枚複写のため所属事業所の健保担当者にご請求ください。	記入例(161KB)
任意継続被保険者資格取得申請書(73KB)
産前産後休業取得者申出書／変更(終了)届(652KB) 産前産後休業取得者申出書／変更(終了)届(132KB)
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(545KB) 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(152KB)
介護保険適用除外等（該当・被該当）届(A4, 83KB)

書式	記入例
出産育児一時金（付加金）請求書(85KB)	記入例(191KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(106KB)
出産手当金請求書(85KB)	記入例(193KB)
健康保険埋葬料（費）支給請求書(77KB)	記入例(216KB)
療養費支給申請書(87KB) 療養費支給申請書（はり・きゅう用）(207KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用・指圧用）(202KB) 【その他添付書類（必要に応じて）】往養費状況確認表(128KB)	記入例（全額立替）(198KB) 記入例（装具代）(199KB) 記入例（海外立替）(199KB)
移送費支給申請書(87KB)
傷病手当金請求書(96KB) 【添付書類】同意書（初回のみ）(82KB)
第三者の行為による傷病届(104KB) 【添付書類】傷病調査(57KB) 念書（保険会社用）(64KB) 念書（被保険者用）(91KB)
健康保険限度額適用認定申請書(54KB) ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。	記入例(62KB)
限度額適用認定証滅失届及び滅失（き損）再交付申請書(73KB)	記入例(83KB)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(67KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(147KB)

書式	記入例
人間ドック実施稟請書(52KB)	記入例(158KB)