申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被保険者証滅失き損・資格確認書滅失届 | |
| 資格確認書(再)交付申請書 | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |
| 被保険者氏名変更届 | |
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| 被扶養者認定申立書 | 申請事由の記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
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産前産後休業取得者申出書／変更(終了)届 産前産後休業取得者申出書／変更(終了)届 |
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健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 |
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| 介護保険適用除外等（該当・被該当）届 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 健康保険埋葬料（費）支給請求書 | 記入例 |
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療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用・指圧用） |
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| 移送費支給申請書 | |
| 傷病手当金請求書 【添付書類】 同意書（初回のみ） |
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| 第三者の行為による傷病届 【添付書類】 傷病調査 念書（保険会社用） 念書（被保険者用） |
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健康保険限度額適用認定申請書
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記入例 |
| 限度額適用認定証滅失届及び滅失（き損）再交付申請書 | 記入例 |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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